МЕДИЦИНА ЗАДЫХЫЕТСЯ В ТИСКАХ ЛОББИСТОВ

Если бы врачи лечили своих больных столь же судорожно и непоследовательно, как сейчас власти отдельных городов и районов пытаются обеспечить "выживаемость лечебных учреждений", многих из нас давно, наверное, не было бы на свете. Эта "судорожность", пусть даже и вынужденная, не может не породить вопроса: а есть ли вообще концепция, по которой развивается наше здравоохранение? На этот и другие вопросы мы попросили ответить председателя департамента здравоохранения администрации Кузбасса Н. МЕЛЯНЧЕНКО.

БЕЗ РУЛЯ И ВЕТРИЛ

- Концепции как такой пока нет, - сказал Николай Борисович. - Разработки ведутся, но серьезного документа, который использовался бы для формирования всего пакета законов, настоящих и будущих, относящихся к проблеме охраны здоровья населения, не существует.
Вообще-то Минздрав нарабатывал несколько вариантов концепций, однако в жизнь они так и не были внедрены. В том числе и самая первая концепция развития здравоохранения в условиях перехода к рыночной экономике, по которой я докладывал на коллегии Минздрава в ноябре 1991-го и которая была принята. Как ни странно это прозвучит, но в последние годы ни сам Минздрав, ни Госдума, ни страховые организации не придерживались никаких концепций!
Чтобы можно было говорить о концептуальной модели, государство должно, прежде всего, определиться по таким вопросам: что такое господдержка здавоохранения? Что такое государственный и муниципальный секторы? Каковы источники, адекватные обязательствам государства перед своим народом, финансовое и ресурсное обеспечение? Какие гарантии имеют медицинские работники - та среда, которую государство нанимает для выполнения своих обязательств?..
Добиться нормального медобслуживания населения, не дав четкие ответы на эти вопросы, не обеспечив соответствующих условий для предоставления медуслуг и для их производителей, невозможно. На сегодня медики являются как бы заложниками по обязательствам государства, которые оно не в состоянии выполнить.

КУДА МЫ ПОПАДАЕМ, ОБРАТИВШИСЬ В ПОЛИКЛИНИКУ

- По каким же тогда принципам функционирует сегодня наше здравоохранение?
- Чтобы было ясно, попробую коротко обрисовать ту модель здравоохранения, которая существует, конечно же, со множеством нюансов практически в всех развитых странах. Кстати, еще в 1990 году, работая в облбольнице, я опубликовал статью "От медобслуживания - к здравоохранению". Подробно цивилизованные принципы охраны здоровья людей изложены и в моей монографии "Здравоохранение территориального уровня в условиях перехода к рыночной экономике". Должен сказать, что примерно в таком же ключе говорят сейчас многие системные специалисты.
Так вот, система охраны здоровья должна работать в основном на то, чтобы не допустить заболевания. Только тем, кто из нее по каким-то причинам выпадает, необходимы собственно ремонтные функции. Поэтому тут нужно выделять три уровня.
Первый - это человек и государство. Заказчики здавоохраненческих функций. Нет такой структуры или субъекта, который бы более этих двух был заинтересован и выступал именно в форме заказчика на здравохраненческие мероприятия. Человек - для себя, своей семьи. Государство - для своих граждан в целом, для всего общества. Оно осуществляет, например, природоохранные мероприятия и т.п.
Главные представители второго уровня - это те, кто эксплуатирует рабочую силу, а значит, и здоровье людей в процессе производства. Предприятия, работодатели. Изначально им невыгодно заказывать зравоохраненческие услуги: повышается себестоимость продукции. Но государство и человек, воздействуя на органы власти и общественные структуры, добиваются во всех странах принятия таких законов, которые делают невыгодным другое - иметь больной коллектив, не заниматься профилактикой.
Вообще-то существует и прямое здравоохранение, когда покупателями являются не предприятия, а непосредственно государство. Но такая система сейчас практически нигде не используется, кроме Кубы и бывшего Советского Союза. Потому что если государство будет выступать как покупатель на всех, оно не достигнет большого эффекта. Лучше работает система, когда государство только обязывает предприятия покупать здравоохраненческие услуги. И только контролирует, чтобы они выполняли определенные критерии здоровья, контролирует так, чтобы им было невыгодно не делать этого. С помощью штрафов, изъятий, дифференцированного страхового взноса и т.д.
Предприятия покупают эти услуги не непосредственно, а через компетентных посредников. Почему? Здравоохранение, как и юриспруденция, - та сфера деятельности, где потребитель, скажем так, без адвоката не может правильно определить, что ему нужно, в каком объеме и по какой цене. Роль таких "адвокатов" везде выполняют страховые кампании. Они заинтересованы, с одной стороны, максимально сохранить здоровье, допустим, работников предприятий, которые им платят и которые тоже в этом заинтересованы. С другой стороны, они заинтересованы оказывать максимальный объем здавоохраненческих услуг, но по минимальным ценам.
- Покупателем здравохраненческих услуг может быть и индивидум...
- В определенной мере, да. В большинстве стран люди тоже вносят какие-то взносы на медстрахование. Например, в Германии взнос из своего кармана составляет 25-30 процентов, остальное платят работодатели.
К этому уровню относится также целый ряд лечебно-профилактических и оздоровительных учреждений и предприятий, производящих не лечебные, не ремонтные функции, а именно здравоохраненческие услуги. Тренажерные залы, бассейны, шейпинговые клубы... Государство должно создавать, прежде всего, экономические условия для их существования.
Сюда же относится и семейный врач, тоже выполняющий роль "адвоката". Почему? Он заинтересован не только хорошо лечить, но и заниматься профилактикой. Вообще профилактика - это чрезвычайно выгодное дело. В цивилизованных странах дело поставлено так: чем меньше на предприятии болеют, тем меньше страховой взнос. Чем меньше болеют на участке, тем выше популярность семейного врача, тем больше людей к нему прикрепляются. Чем больше прикрепится, тем больше придет от государства или работодателя положенных на каждого человека денег.
Теперь о третьем уровне. Это - собственно лечебные учреждения. Этот уровень включается только тогда, когда болезнь уже состоялась.
Так вот, у нас фактически все здравоохранение представляет структуры третьего уровня. Оно работает по принципу медобслуживания. Конечно, проводятся какие-то летние оздоровительные мероприятия, массовые профилактические кампании. В основном же человек - с экономической точки зрения - попадает в здравоохранение, когда с ним что-то случается и он заболевает. Тут у нас даже понятия перепутались. Мы по привычке считаем, что человек, придя в лечебное учреждение, сталкивается со здравоохранением, хотя в действительности он попадает всего лишь в систему медобслуживания.

БОГАТЫХ - ЗА БОРТ

- Прекрасную модель вы нарисовали. Насколько же приблизились мы к ней за последние годы? Что все-таки изменилось?
- Изменилось очень мало, несмотря на все наши декларации. Что нас держит?
Первое. В стране был введен принцип 100-процентного обязательного медицинского страхования, то есть равного доступа населения к медуслугам. Он был также подкреплен принципом единого сбора на обязательное медстрахование. В результате ликвидированы конкуренция и стимулы.
Смотрите, что получилось. Фактически вместо социального платежа, дифференцированного в зависимости от потребностей и эфффективности, что ли, реализации страховых программ, предприятия вносят единый целевой налог. В итоге предприятиям абсолютно наплевать, кому уходят эти деньги, на каких условиях и что на них сделано. Поэтому будешь ты ставить у себя спортплощадки, следить за условиями труда - заплатишь 3,6 процента от фонда оплаты труда. Не будешь - столько же, а не больше. Или пусть вообще у тебя не болеют - плати, как все. Не заплатишь - налоговая взыщет...
Второе. Мы так и не ушли от поликлинического принципа. Ну, вы понимаете, крепостное право для людей: ты на таком-то участке, значит, будешь ходить к такому-то врачу, и все, к другому не пойдешь. И самое печальное: участковому врачу платят за врачебную функцию. Чем больше люди болеют, тем больше он выполняет эту функцию. Могут еще полставки или ставку добавить. А если участковый врач работает так, что люди все меньше и меньше болеют, то дополнительную ставку у него могут срезать. Нет никаких стимулов. Ну, за исключением, быть может, временной нетрудоспособности, за которую гоняют. А ее как сокращают? Дня на три дал больничный, немного человеку полегчало - выписал...
А самое главное - нет альтернативной медицины. Речь не о народных целителях. Я имею в виду, что нет в мире страны, даже самой богатой, которая могла бы позволить себе всю огромную гамму человеческих потребностей в сфере охраны здоровья обеспечить за счет государственных ресурсов. Поэтому любое развитое государство обязательно создает среду для развития приватного сектора.
- Не хотите ли вы сказать, что, не получив надлежащей медпомощи в госбольнице, человек может получить ее в частной?..
- Речь несколько о другом. Необходимо определиться, какие категории населения и в каком объеме обслуживаются за счет государства, а какие - не обслуживаются. Для этого надо ввести лимит на личные доходы, сверх которого человек сразу лишается права на бесплатную государственную страховку. В той же Германии, например, под эту категорию подпадают 7,5 процента населения. В разных странах - процент разный. Сходство только в том, что это - самые богатые люди.
- Что же сдерживает развитие частного сектора в российской медицине?
- Приватный сектор развивается на основе платежеспособного спроса, а для его формирования необходима социальная основа. Кого считать "богатым"? Государству сначала необходимо наладить механизм отслеживания доходов своих граждан, но с этим не спешат.
Государство должно определиться и с госзаказом. Опять же кого обслуживать? В каком объеме? Учесть при этом себестоимость каждой медуслуги. И чтобы мы точно знали: стоимость всей этой медпомощи уложится в запланированные ресурсы.
Почему сегодня медикам приходится голодать? В чем причина того, что людям порою приходится идти в больницу со своими простынями?.. По существу, государство оказалось банкротом в выполнении своих декларированных обязательств перед гражданами. В Конституции, к примеру, сказано, что вся медицинская помощь в государственных и муниципальных медучреждениях оказывается бесплатно. Какие объемы этой помощи понадобятся? Никто не просчитывал. Дальше. Утверждена федеральная программа обязательного медстрахования. И тоже расписан огромный перечень видов медпомощи, которые должны оказываться бесплатно. Но еще раньше утверждены источники финансирования производителей медуслуг и на федеральном, и на областном, и на местном уровнях, которых в сумме хватает не более чем на 20 процентов...

КАК ХОТЕЛИ "ПРИХВАТИЗИРОВАТЬ" МЕДИЦИНУ

- Николай Борисович, почему же, имея такие теоретические наработки, не удалось радикально изменить модель здравоохранения?
- Основная проблема в том, что решения принимают те, кто ни за что не отвечает.
Концепция и госзаказ - это прерогатива представительных органов власти. Как они формируются? Нередко на основе заигрывания с населением и каких-то предвыборных обещаний. Многим депутатам не хватает профессионализма. Допустим, председателем комитета по охране здоровья последнего состава нашего Законодательного собрания был слесарь беловской котельной. Вот он определял правила игры, которые мы, исполнительная власть, должны были выполнять...
По большому счету, то же самое - на федеральном уровне. К сожалению, депутаты часто смотрят, популярные меры заложены в документ или непопулярные. И получается, что принимаемые законы носят либо политический оттенок, либо явно выраженный лоббистский характер.
- Какие, на ваш взгляд, законы, касающиеся здравоохранения, можно отнести к этой категории?
- Ну, во-первых, закон об обязательном медицинском страховании. В научном, что ли, смысле он и законом-то не является. Это самый либеральный и, я бы сказал, самый криминальный страховой закон в мире. Я имею в виду развитые страны... В этом законе так много "форточек", позволяющих изымать из здравоохранения огромные суммы денег, капитализировать их!
Или взять 41-ю статью Конституции РФ. Как она появилась? В проекте было записано: медицинская помощь в государственных, муниципальных лечебных учреждениях в рамках государственной программы медицинского страхования оказывается бесплатно. Так вот, "в рамках... " было выброшено. Сделали это под давлением крупнейших страховых организаций, таких, как "Аско". Фактически было лоббирование депутатов.
Какая цель преследовалась? Быстро приватизировать очень большую часть государственного медсектора и использовать ее для извлечения доходов. Ведь что получилось? Способ финансирования привязали к форме собственности. И если, значит, у государства нет денег для финансирования всего объема меддеятельности в госсекторе, платность можно вводить, только сменив форму собственности, т. е. приватизировав. Но те, кто лоббировал, не добились своего.
- Что так?
- В отличие от зарубежных стран у нас здравоохранение в течение семи с лишним десятком лет развивалось на монопольной основе. Если есть в районе ЦРБ, то она рассчитана на обслуживание всего населения района. Разделиться было невозможно. Монополизм по-своему спас.
Правда, не удовлетворенной осталась и другая сторона. Мы не смогли легально привлечь дополнительные источники в здравоохранение.
- Подозреваю, люди могут сказать спасибо лоббистам. Была бы другая формулировка в Конституции, в госмедучреждениях, где и без того сейчас очень многое делается только за деньги, платность вообще бы превалировала...
- Не знаю... До принятия нынешней Конституции 18 процентов доходов государственные лечебные учреждения получали за счет платных услуг. Сейчас - три. Но этот процент увеличился в приватном секторе, а там платные услуги оказываются уже не госрасценкам, а по рыночным. Как вы понимаете, существенно дороже. И делается это зачастую на все той же базе государственных и муниципальных медучреждений. Только деньги текут в другой карман.
Я вам больше скажу. Практика показала, что в России и, в частности, в Кузбассе платными услугами в основном пользуются малоимущие, нижняя часть среднего класса, но никак не богатые люди.
- Неужели?
- Да, это так. Богатым выгоднее получать медпомощь в госмедучреждениях. Им выгоднее и проще решать свои проблемы через необлагаемый налогом наличный оборот. Зачем покупать курс лечения в элитной палате, если можно договориться с заведующей и иметь все это без хлопот?..
Так что судите сами, кто выиграл.

КАК СТАТЬ МИЛЛИАРДЕРОМ ОТ МЕДИЦИНЫ

- Николай Борисович, много ли средств утекает через "форточки" и как они функционируют?
- В январе этого года Минздрав обнародовал результаты своей проверки. Это была глобальная проверка, так что результаты надежные. Так вот, 40 процентов средств, которые выделяют здравоохранению за счет бюджета и страховых платежей до лечебных учреждений не доходят.
- Все это касается и Кузбасса?
- Конечно! У нас чуть-чуть меньше...
Как это делается? С помощью отбора контингента. Разные категории населения неодинаково потребляют медпомощь в стоимостном выражении. Самые дорогие с экономической точки зрения - это дети до года и люди старше 60 лет. Ну, еще там всплеск у женщин с 19 до 27... Но есть и другие. Например, шахтеры потребляют медпомощи в 5 раз меньше, чем остальные категории. Тут сказывается жесткий отбор, да и заболел - выводят на поверхность... Так вот, страховые кампании стали страховать только те коллективы, у которых имеется положительное сальдо между взносом и расходами. Конечно, эти кампании платят за медуслуги, оказанные тем, кого они застраховали. Но те же шахтеры обращаются в медучреждения мало - возникает очень хороший путь для конфискации средств. Причем не надо мунипулировать, водкой торговать. Передвинул две бумажки, и все.
Как изымаются эти деньги из здравоохранения? Для этого страховые кампании вид обязательного медстрахования совмещают с другими видами, например, со страхованием транспорта, рисков, банковских кредитов, добровольным (коммерческим) медстрахованием и т.п. Средства, оставшиеся после оплаты счетов медучреждений (отбираются, повторю, "положительные" коллективы), в здравоохранение не реинвестируются. Их переводят на другие программы, крутят, в том числе и в дочерних предприятиях, и т.д.
- Так, видимо, наживаются миллиардные состояния...
- Это разрешает наш закон.
Он много чего разрешает. Я бывал в разных странах. Задавал вопрос: а могут у вас частные страховые кампании размещать какие-то платные услуги или коммерческие страховые программы в государственных или муниципальных лечебных учреждениях? Спрашивали в ответ: а разве такое возможно?
У нас - да. И знаете что? Там ведь невозможно определить, куда пошли медикаменты, сколько часов врач работал на государство и сколько - на себя. Различная стоимость и т.п. Какая дисциплина?! Какой учет использованных средств?! И все это легально, на полных законных основаниях.
Кстати, как только результаты той глобальной проверки, проведенной Минздравом, были опубликованы, через неделю тогдашнего министра здравоохранения Нечаева сняли...

ЧТО ВПЕРЕДИ?

- Николай Борисович, помню, когда в Кузбассе проводился эксперимент со страховой медициной, нас многие хвалили в стране...
- Не только в стране. Американцы до сих пор удивляются, как мы умудрились создать из того, что было, самую затратную, наверное, самую плохо управляемую и неэффективную модель в мире. Они подсчитали, что тогда эффективность от вложения средств была в 104 раза выше!
- Но есть ли свет в конце тоннеля?
- Я вижу, как развивается ситуация. Вчера с одной глюкозой лечили и с одной простыней вместо четырех комплектов. Сегодня медики голодают. Завтра вообще все может рассыпаться. Даже в реанимацию устроить трудно будет. И так будет, я вижу. И самое смешное: меня это не удивляет. Принципы заложены такие, что к тому все и идет.
Самое печальное, что в Кузбассе местные власти перепираются друг на друга...
Конечно, мы делаем то, что в нашей компетенции. Вообще мы знаем, что надо делать. Мы знаем, как не надо делать. В Кузбассе есть практически разработанная, но не действующая модель здравоохранения, которая, будь у нас соответствующие законы, позволила бы даже с теми деньгами, что имеются, и население удовлетворить, и медиков сделать одними из самых состоятельных людей. Я это заявляю со всей ответственностью! Нужен только адекватный федеральный ответ. Или пусть даже его не будет, но пусть наши законодатели кое-что отменят и дадут нам немного свободы... Но, видимо, чаша еще не испита. Похоже, пока ситуация не дойдет до своей высшей критической точки, ничего меняться не будет. Или будут изменения, но косметического характера. Уж слишком много людей и организаций, которые имеют очень большие финансовые интересы, связанные с тем, чтобы так модель "здравоохранения"работала.

Беседу вел
Александр КОСВИНЦЕВ.
«Наша газета», 1996 год.

Обратно
Напишите мне